יש לצרף לשליחת
הטופס:
1.
תמונת פספורט.
2.
תולדות חיים וסיבות
לבקשת הסיוע.
3.
אישור לימודים וציונים.
4.
פירוט תוכנית הלימודים
שלך.
5.
אישור על גובה שכר
הלימוד.
6.
המלצות (2 לפחות)
7.
חיבור קצר על תוכניותיך
לעתיד.
8.
תלושי משכורת הורים תוסנכה / אחרים
קרן שולה ת. ד. 866 ירושלים
91000
בקשת מלגה
לשנת הלימודים (להגשה בין התאריכים: 1 לפברואר – 31 למרץ, בכל
שנה)
1. פרטים אישיים
שם משפחה _________
שם פרטי ___________ ת.ז. _________ שנת לידה: ______ שנת עלייה: ________
כתובת : ______________ עיר\ישוב: _________ מיקוד: _______________
טל: __________ נייד:___________
E-MAIL : _____________________________
מצב משפחתי: _____ מס' ילדים ____
שם בן/בת הזוג : ____________
עובד\ת?
מקצוע בן/בת הזוג: __________ מקום העבודה: ____________ הכנסה חודשית ברוטו: _________
שרות צבאי או לאומי : משך השרות: _______
2. לימודים נוכחיים :
שם המוסד: ____________. התחום: ___________ שנת לימודים: ______ ממוצע
ציונים ____ גובה שכר לימוד:_________
לימודים קודמים _______________________________ מקצוע (אם יש תואר אקדמי, נא
לפרט) : ______________________
3 . מקבל
סיוע מגורם אחר: אם כן, נא לפרט: _________________________
האם ברשותך נכסים בשווי כולל מעל 100,000 ש"ח (כגון: דירה, רכב,
מניות): כן / לא . פרט _______________________________
4 .
פעילות חברתית או התנדבותית
בעבר ובהווה (לפרט תחום והיקף):
פר"ח\ שח"ק\אחר
_____________________________
5 . נתונים על משפחתך:
שם האב: _________ השכלה: _________ מקום
העבודה: ___________ הכנסה חודשית ברוטו: ________ ארץ מוצא _______
שנת עליה _______
שם האב: _________ השכלה: _________ מקום העבודה: ___________ הכנסה חודשית ברוטו: ________ ארץ מוצא _______
שנת עליה _______
סבא ו\או סבתא יוצאי ארצות צפון
אפריקה - שם________ ארץ מוצא _________
שנת עליה _________
אחים ואחיות : (שם, גיל, השכלה,
תעסוקה)
_________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
הצהרה: אני הח"מ מצהיר כי
כל הפרטים האישיים שבטופס הבקשה הם אמת, ואני מתחייב להודיע לקרן על כל שנוי שיחול
במצבי האישי. תאריך: _________ שם
וחתימה : __________________